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异位妊娠

    凡孕卵在子宫体腔以外着床发育,称为。异位妊娠”,亦称“宫外孕”。但两者含义稍有不同,宫外孕指子宫以外的妊娠,如输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠;异位妊娠指孕卵位于正常着。
床部位之外的妊娠,还可包括宫颈妊娠、间质部妊娠及子宫残角妊娠。因此异位妊娠(图10-1)的名称含义更广。
中医学文献中没有“异位妊娠”和“宫外孕”的病名,但在“停经腹痛”、“少腹瘀血”、“经漏”、“经闭”及“症瘕”等病证中有类似症状的描述。
异位妊娠中以输卵管妊娠为最常见,约占90%-95%,故本节以其为例叙述。当输卵管妊娠破裂后,可造成急性腹腔内出血,发病急,病情重,处理不当可危及生命,是妇产科常见急腹症之一。
1.输卵管壶腹部妊娠
2.输卵管峡部妊娠
3.输卵管间质部妊娠
4.输卵管伞部妊
5.卵巢妊娠
6.宫颈妊娠
7.腹腔


宫外孕辨证主要是少腹血瘀之实证,治疗始终以活血化瘀为主。
本病辨证治疗的重点是随着病情的发展,动态观察治疗,并在有输血、输液及手术准备的条件下进行服药。
一、未破损期
指输卵管妊娠尚未破损者。
停经后可有早孕反应,或下腹一侧有隐痛,双合诊可触及一侧附件有软性包块,有压痛,尿妊娠试验为阳性,脉弦滑。
治法:活血化瘀,消症杀胚。
方药:宫外孕Ⅱ号方。
丹参15g 赤芍15g 桃仁9g 三棱3~6g 莪术3~6g
杀胚问题:输卵管妊娠尚未破损,胚胎存活,因此,确切地杀死胚胎是非手术治疗成功的关键。有学者认为在中药中加用蜈蚣、全蝎有杀胚作用,尚须进一步观察证实。天花粉蛋白注射液杀胚,一般5-7天可收到效果,但必须严格使用程序,防止过敏反应。现在有人观察用息隐(米非司酮)杀胚,也有用MTX、5-FU进行杀胚(要严格掌握剂量)。由于B超扫描、p。HCG测定和腹腔镜的应用,使宫外孕早期诊断、治疗监测及非手术治疗成功率提高到一个新的水平。
二、已破损期
指输卵管妊娠流产或破裂者。临床有休克型、不稳定型及包块型。
(一)休克型
输卵管妊娠破损后引起急性大量出血。临床有休克征象者。
突发下腹剧痛,面色苍白,四肢厥逆,或冷汗淋漓,恶心呕吐,血压下降或不稳定,有时烦躁不安,脉微欲绝或细数无力,并有腹部及妇科检查的体征;
治法:益气固脱,活血祛瘀。
方药:生脉散合宫外孕I号方。
生脉散:人参(重用人参)麦冬五味子
宫外孕I号:丹参赤芍桃仁
对于休克型患者,应立即吸氧、输液,必要时输血,配合中药生脉散积极抢救,补足血容量,纠正休克后即加服宫外孕I号方活血化瘀,并及早防治兼证。若四肢厥逆者,酌加附子回阳救逆;大汗淋漓不止者,酌加山茱萸敛汗涩精气;内出血未止者,酌加三七化瘀止血。
(二)不稳定型
输卵管妊娠破损后时间不长,病情不够稳定,有再次发生内出血可能者。
腹痛拒按,腹部有压痛及反跳痛,但逐渐减轻,可触及界线不清的包块.兼有少量阴道流血,血压平稳,脉细缓。
治法:活血祛瘀为主。
方药:宫外孕I号方(见休克型)。
一般不必加减。若兼气血两虚,心悸气短者,酌加党参、黄芪、当归以益气养血,则气旺而血易行,以助消瘀之功。后期有血块形成者,可加三棱、莪术消瘕瘕积聚,但用量由少到多,逐渐增加。此期仍应严密观察病情变化,注意再次内出血的可能,做好抢救休克的准备。
(三)包块型
指输卵管妊娠破损时间较长,腹腔内血液已形成血肿包块者。
腹腔血肿包块形成,腹痛逐渐减轻,可有下腹坠胀或便意感,阴道出血逐渐停止,脉细涩。
治法:破瘀消瘕。
方药:宫外孕Ⅱ号方(见未破损期)。
为加快包块吸收,可辅以消瘕散。
千年健60g川断120g追地风花椒各60g五加皮白芷桑寄生各120g艾叶500g透骨草250g羌活独活各60g赤芍归尾各120g血竭乳香没药各60g
上药共为末,每250g为一份,纱布包,蒸15分钟,趁热外敷,每日1-2次,10天为一疗程。
兼证的处理:最多见及最重要的兼证是腑实证,表现为腹胀便秘,胃脘不适,腹痛拒按,肠鸣音减弱或消失。
①属热实者,于主方中加大黄、芒硝清热泻下。
②属寒实者,用九种心痛丸。
附子9g、人参、干姜、吴茱萸、狼牙、巴豆霜,各3g
上药共为末,炼蜜丸如豌豆大,每次3-10粒。
③寒热夹杂者,可用大黄、芒硝,佐以适量肉桂。
④在疏通胃肠的同时加枳实、厚朴各3-9g,以治疗或预防胃脘部胀痛。
手术治疗:输卵管妊娠确诊后,可以考虑手术治疗,手术治疗止血迅速。如有下列情况,可立即进行手术。
①停经时间较长,疑为输卵管间质部或残角子宫妊娠。
②内出血多而休克严重,虽经抢救而不易控制者。
③妊娠试验持续阳性,包块继续长大,而杀胚药无效者。
④愿意同时施行绝育者。
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